ALF-KOL (afklarende samtale for lungesyge om fælles behandlingsmål)

Problem
Et behov for øget tryghed og afklaring i forhold til de ønsker, den svært syge KOL-patient har til den sidste tid af livet.

Løsning
Et forløb, der er udviklet til svært syge KOL-patienter med det formål at øge kvaliteten af vigtige beslutninger om palliation og behandlingsniveau.

Forløbet består af dels af et IT-baseret samtaleværktøj, som patienten låner med hjem, og som evner at give patienter med KOL og deres pårørende viden om behandlings- og sundhedstilbud. Og dels af dybdegående samtaler med patienter og pårørende om, hvad de ønsker den sidste tid af livet, samt bidrager til øget selvbestemmelsesret og tryghed for patienten og pårørende.

Forløbet er tværsektorielt, og samtalerne foregår dels i Klinik for Lungesygdomme hos lungespeciallæger og i hjemmet - ved hjemmesygeplejersker samt ilt- og KOL sygeplejersker (regionsansat med udkørende funktion). Tilbuddet er for svært syge KOL-patienter, der tilhører Viborg og Skive Kommuner. Forløbet udmunder i et notat skrevet at speciallæge i lungesygdomme omhandlende behandlingsmål for den enkelte patient. Dette notat sendes (efter aftale med patienten) til hjemmeplejen samt praktiserende læge. 

(Fotos: Agata Lenczewska-Madsen)

Proces
Forløbet udspringer af et 2-årigt udviklingsprojekt med bevilling fra Sundhedsstyrelsen. Projektet er udviklet i samarbejde med VIA-Århus, Lungeforeningen, VIBIS, samt Skive og Viborg Kommune. Forløbet er herefter implementeret som et fast tilbud til svært syge KOL patienter i Viborg og Skive kommuner. 

I projektforløbet har der fundet en kompetenceudvikling sted i form af undervisningsforløb tilrettelagt af VIA Århus, med fælles skolebænk for personale ansat i primær og sekundær sektor, hvilket ud over det faglige input også har givet øget forståelse for de to sektorers arbejdsområder/udfordringer. Hos det tværfaglige personale har det desuden givet øget fokus på palliation og mulige redskaber/værktøj til den svære samtale - og det har givet anledning til implementering af ACP (Advanced Care Planning).

Det var et krav, at værktøjet skulle være generisk, hvilket betyder, at værktøjet kan tilpasses andre patientgrupper.

Da projektet var afsluttet, fortsatte den nedsatte styregruppe i en implementeringsgruppe – og projektet blev implementeret næsten i samme form som i projektet. Forløbet er fuldt implementeret i afsnittet pr 1. februar 2019. 

Nøgleord   InitiativprisenTværsektorieltDigitaliseringPatientPårørendeOrganisering

År   2019