Et tværfagligt team omkring patienter med flere sygdomme.
Problem
Den multisyges patientforløb
Løsning
Psoriasis, hidrosadenitis suppurativa, psoriasisgigt, rygsøjlegigt, colitis ulcerosa og mb. crohn er sygdomme som er beslægtet med hinanden. Vi har derfor samlet læger og sygeplejersker i samme klinik til at se patienten, der har min. to af ovenstående sygdomme. Til sygdommene følger også risici for en række følgesygdomme som bl.a diabetes, hjertekarsygdomme og depression. Patienterne kan være belastet af deres sygdomme, som besværliggør deres fastholdelse til arbejdsmarkedet. Teamet består derfor også af en psykolog, diætist og socialrådgiver samt sekretærer. Vi arbejder tværfagligt om den enkelte patient, og har fokus på at optimere den medicinske behandling og hjælpe med den evt. påvirkede livskvalitet.
Patienten har dermed kun ét behandlingssted. Patienten skal ikke selv give information fra den ene afdeling til den anden, og den medicinske behandling kan optimeres inden for få uger. Der tages hånd om det hele menneske, og vi hjælper patienten med at lære at leve med kronisk autoimmun sygdom.
Patienten får en hurtigere behandling og oplever at speciallægerne samarbejder om patienten. Patienten bliver screenet for følgesygdomme, så nogle sygdomme tages i opløbet, mens andre kan blive behandlet. Patienten skal ikke selv være tovholder for eget forløb. En kontaktsygeplejerske har denne funktion, og i samarbejde med patienten sættes der individuelle mål, som patienten arbejder med over en periode på 6 mdr. Sygeplejersken er den drivende kraft for at sætte det rette team om patienten, der har særlig fokus på patientinddragelse.
Proces
Centeret er et fire årig projekt, hvor vi har fået midler fra Sundheds- og Ældreministeriet i samarbejde med patientforeninger FAIM og De Autoimmune.
Vi startede med at etablere en styregruppe, hvor lederne fra alle tre specialklinikker var involverede i processen. Afdelingerne indgik et samarbejde med os om, at deres læger, sygeplejersker og en sekretær arbejder halv tid hos dem og halv tid hos os. Sideløbende blev psykologen, diætisten og socialrådgiveren ansat. Da alle medarbejdere var ansat, begyndte vi at beskrive protokollen og bygge centeret op fra bunden.
Alle ideer og projekter blev sat op på et Dash board, da selve protokollen/opbyggelsen var det vigtigste i starten. Senere kunne alle idéer/projekter vurderes om de skulle sættes i proces og uddelegeres.
Vi lærte, at det havde været en fordel, hvis der havde været tid til at beskrive projektet/protokollen inden alle blev ansat, da det var svært at administrere alt på én gang og give de ansatte en værdifuld start, da alt var under opbygning.
Vi lærte også, at flere ting ikke fungerede i praksis, men måtte justeres til af flere omgange. Fx at sygeplejerskerne lavede en forundersøgelse på patienten, men lægerne er så specialiserede, at de alligevel gennemgik næsten samme undersøgelse ved deres lægekontrol, at det var spild af ressourcer. Nu laver lægerne hver deres undersøgelser på meget kort tid, drøfter diagnoserne og sygeplejersken samler alle tråde for patienten, da hun er med under hele konsultationen.
Det vigtigst i denne proces er at være omstillingsparat. At det er bedre at gå ét skridt frem og to skridt tilbage, for at udvikle de allerbedste procedurer og arbejdsgange. Ulempen ved nye tiltag er ofte, at det er bestemt ovenfra, men at der sjældent er tid til at teste ting af i praksis. Det har vi haft muligheden for hos os, og det var været guld værd. Det giver værdi for patienterne, de ansatte og organisationen rent ressourcemæssigt.
Vi har teammøder, hvor der er mulighed for at drøfte arbejdsgange, patientforløb og projekter under udarbejdelse. Det er en vigtig del af implementeringen.
Projektsygeplejerske
Louise Faurskov Møller
louisras@rm.dk
2164 3769
