Denne løsning hjælper med at sikre rettidig og korrekt opstart af behandling ved forværring og er med til at forebygge indlæggelse for patienter, som ikke selv kan reagere på første symptomer på forværring af tilstanden.
Problem
Nogle KOL-patienter kan af kognitive årsager ikke selv varetage en behandlingsplan i form af at reagere relevant på de første symptomer på forværring og så tidligt som muligt opstarte prenisolon og antibiotika mod en forværring.
Løsning
Løsningen er en støtte i hverdagen fra hjemmesygeplejersker, som med et besøg minimum 1 gang om ugen sørger for en vurdering af patientens lungestatus. Det sikrer en rettidig og korrekt opstart af behandling for forværring af patientens tilstand og er med til at forebygge indlæggelser. Patienterne hjælpes dermed til behandling i hjemmet. Hjemmesygeplejerskerne inddrages i observationen og behandlingsopstart hos patienter, som senere får større behov for ydelser fra primær sektor, som kan iværksættes i hjemmet og dermed forebygge indlæggelser. Speciallægerne i regionen medsender en individuel plan, som retter sig mod den enkelte borgers hverdagssituation.
Der laves en fælles tværsektoriel evaluering 2 gange om året på konkrete patientforløb, hvilket styrker forståelsen af hver sektors behov for informations- og vidensdeling. Det har givet anledning til undervisning af KOL-sygeplejersker i primær sektor samt tilpasning af behandlingsplanen ud fra primær sektors ønske til hospitalets udformning af behandlingsplanen.
Det er tilfredsstillende at tilrettelægge et behandlingsforløb, som varetages i et samarbejde på tværs af sektorer. Der er samtidig tilfredshed med, at patienterne får mulighed for rettidig behandling samt en øget mulighed for forebyggelse af indlæggelser.
Proces
Løsningen er udviklet i et tæt samarbejde på tværs af hospitalet og de to kommuner.
Overlæge
Michael Skov Jensen
michael.skov.jensen@midt.rm.dk
Viborg Kommune og Skive Kommune
