Rokken RUTH

Problem
Utilsigtede hændelser er en vigtig del af patientsikkerhedsarbejdet på alle afdelinger, men trods det er det sjældent noget, vi taler om i hverdagen. For mange - især yngre - er det et lidt abstrakt begreb, som man måske har hørt om, men aldrig selv beskæftiget sig med, og som måske klinger lidt af "fejl og skyld".

Formålet med RUTH-projektet er at gøre UTH'erne til en naturlig del af hverdagen og gøre det til et positivt begreb, der beskytter os alle sammen mod huller i arbejdsgangens sikkerhedsnet. Ved at øge opmærksomheden på området med løbende undervisning, nyhedsbreve og RUTH som maskot for de implementerede løsninger, der er deriverede fra UTH'erne, er målet at skabe en kultur på tværs af faggrupperne, hvor vi alle er med til at opspore og eliminere de steder i arbejdsgangene, der potentielt kan være til fare for patientsikkerheden.

Løsning
Rokken RUTH (Randers UTH) er vores nye patientsikkerhedsmaskot på Regionshospitalet Randers. Ruth er som regel fredelig når hun svømmer rundt i afdelingen, som andre rokker, men kan pludselig blive farlig og dødbringende – ligesom med pleje og behandling af patienter, hvor utilsigtede hændelser af forskellige alvorlighedsgrader pludseligt forekommer.

Ruth symboliserer, at vi vægter patientsikkerhed højt, og at vi ønsker at fremme forebyggelsen UTH'er, samtidigt med at vi gerne vil skabe fokus på den læring, der udspringer af dem. Vi ønsker ikke at eliminere antallet af UTH'er, men tværtimod skabe en patientsikkerhedskultur, hvor vi sammen har fokus på aktuelle utilsigtede hændelser, men også potentielle situationer, der kunne føre noget risikofyldt med sig.

RUTH er blevet til på Kirurgisk Fællesafdeling, men svømmer stille og roligt rundt til resten af hospitalet.

Øget fokus på patientsikkerhed blandt personalet, og dermed øget fokus på forebyggelse af utilsigtede hændelser, betyder et mere sikkert patientforløb for borgeren, der kommer til Kirurgisk Fællesafdeling, Regionshospitalet Randers. I og med at vi arbejder for en kultur, hvor vi taler frit om potentielle risikofyldte hændelser, samt arbejder aktivt og synligt med læringen af indberettede UTH'er, er forhåbningen, at tiltaget bl.a. vil være med til at nedsætte antallet af alvorlige/dødelige utilsigtede hændelser fremadrettet.

Idet Ruth er et gennemgående symbol på fx plakater, plancher og nyhedsbreve på tværs af faggrupper, skaber det en unik sammenhæng tværfagligt. Vi har fundet et fagligt emne, vi kan samarbejde om, og som giver utrolig god mening og værdi. Det har stor betydning, at vi kan mærke, vi tværfagligt arbejder hen mod et fælles mål – nemlig at højne patientsikkerheden. Ruth hænger på operationsafsnittene som en planche, hvor medarbejderne mindes om, at der skal 2 personer til at tjekke de rigtige oplysninger på patologirekvisitionen inden den afsendes.
Sagsbehandlingen af UTH'er foregår opdelt blandt læger og sygeplejersker. Hvor vi tidligere i Kirurgisk Fællesafdeling har oplevet at mangle opfølgning på de UTH'er, man selv har været inddraget i hos den modsatte faggruppe, har vi nu udviklet RUTH Rapporten – et nyhedsbrev, der to gange årligt skal udfyldes af de enkelte sagsbehandlere, og som deles og ophænges, så de bliver synlige for de andre faggrupper, der deltager i patientforløbene. I Ruth Rapporten fremdrages og formidles de UTH'er, de enkelte afsnit har haft størst læringsudbytte af, med et glimt af humor og med respekt for patienterne.

Proces
I kirurgisk afdeling inddrages de yngre læger i det administrative arbejde, og jeg blev i den anledning UTH-ansvarlig yngre læge, hvor jeg i samarbejde med vores UTH-ansvarlige overlæge fik til opgave at nytænke måden vi formidlede UTH-arbejdet på. Herefter udviklede vi konceptet med maskotten RUTH og nyhedsbrevene, hvilket afstedkom ophængningen af RUTH-plancher i afdelingen for at synliggøre de implementerede løsninger. Desuden afholder vi løbende undervisning i afdelingen, da der er stor udskiftning af de yngre læger i uddannelsesforløb - og vi øvrigt alle nyder godt af et brush-up.  

Nøgleord   AktivitetLæringPatientInitiativprisen

År   2024