Løsning
I et tæt samarbejde mellem Fysioterapien og Klinik for Hjertesvigt på Regionshospitalet Silkeborg er der taget initiativ til at løfte rehabiliteringsindsatsen over for patienter med hjertesvigt.
Gennem tidlig afklaring allerede ved første fremmøde af patienternes habituelle funktions- og aktivitetsniveau kan motivationen for genoptræning styrkes og målrettes til den enkelte patient. Nyhenviste patienter til Klinik for Hjertesvigt, ses de sidste 20 minutter af deres første besøg af en fysioterapeut. Dette øgede fokus medvirker til at patienterne:
- I højere grad henvises til det rette rehabiliteringstilbud.
- Tilbydes fysisk genoptræning, der er særligt målrettet til deres funktions- og aktivitetsniveau så tidligt i forløbet, at det faktisk er muligt
- Tilbydes en mere helhedsorienteret rehabiliteringsindsats, hvor de tilses af både en hjertesygeplejerske og fysioterapeut.
Den fysioterapeut, der ser patienten i Klinik for Hjertesvigt, er den samme fysioterapeut, der ligeledes tilser patienten i fase 2 i forbindelse med hjerterehabiliteringen i hospitalsregi. Det er således en fysioterapeut med en stor viden og erfaring inden for hjerteområdet, som både varetager vurderingen af patientens funktions- og aktivitetsniveau, samt følger patienten, hvis det vurderes, at patienten har behov for et specialiseret tilbud ved hospitalet. I samtalen tages der altid afsæt i patientens erfaringer og ønsker. Der bliver altså sat fokus på det liv, borgeren gerne vil leve med sin nye hjertediagnose, samt hvordan denne vej banes gennem et helhedsorienteret rehabiliteringstilbud. Den tidlige vurdering af patienten gør det ligeledes muligt at foretage fagligt specialiserede vurderinger af funktions- og aktivitetsniveau, hvilket har stor betydning for at kunne henvise patienten til det helt rigtige forløb. Der er derfor i dette initiativ enormt stort fokus på at skabe et borgerinddragende tiltag med baggrund i patientens mål og ønsker.
Løsningen har på flere niveauer skabt sammenhæng såvel mellem Medicinsk Fysio- og Ergoterapi og Klinik for Hjertesvigt som tværsektorielt mellem Regionshospitalet Silkeborg og Silkeborg Kommune.
På hjerteområdet er der etableret en fast mødestruktur, hvor hospitalet og kommunen mødes for at lære og vidensdele omkring patientforløb, aktuelle organisatoriske problemstillinger og udfordringer for særligt sårbare patienter. På disse møder deltager sygeplejersker og fysioterapeuter fra Regionshospitalet Silkeborg og Silkeborg Kommune. Derudover har fysioterapeuter fra henholdsvis sygehuset og kommunen deltaget i hinandens træningsseancer, og netop dette gode og tætte samarbejde giver fysioterapeuten i Klinik for Hjertesvigt mulighed for at svare på de mange spørgsmål, en borger måtte have i forhold til at deltage i et rehabiliteringsforløb, hvad enten det foregår ved kommunen eller i hospitalsregi.
Denne løftede indsats har blandt andet resulteret i, at kommunenen oplever, at borgerne efter iværksættelse af tiltaget i højere grad er blevet henvist til det for den enkelte patient, relevante tilbud i forhold til sygdomstilstand.
Netop oplevelsen af et samlet forløb er en kendt fremmende faktor for deltagelse i et rehabiliteringsforløb. Deltagelsen i rehabiliteringsforløb har afgørende betydning for patienter med hjertesvigts livskvalitet og videre levetid med sygdommen.
Slutteligt kan vi henlede opmærksomheden på Årsrapporten for Dansk Hjertesvigtdatabase (som findes her:
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/kvalitet/kliniske-kvalitetsdatabaser/hjerte-kar-sygdomme/hjertesvigt-nip/) hvor effekten af løsningen ses under indikator 4 som landets højeste andel at patienter henvist til fysisk træning
Proces
Processen har været præget af godt samarbejde, dialog og fælles ønske om at få tiltaget til at lykkes.
Arbejdet med løsningen har afgjort skabt en større sammenhængskraft imellem Klinik for Hjertesvigt og Medicinsk Fysio- og Ergoterapi. Der er bred enighed blandt sygeplejersker og fysioterapeuter om, at det øgede kendskab til hinanden både fagligt og personligt, gør at vi løser vores opgaver med personer med hjertesvigt bedre. Rent vidensdelingsmæssigt har det skabt en bedre forståelse for hinandens fagligheder, hvilket har skabt en bedre synergi i arbejdsfordelingen i forbindelse med rehabiliteringsindsatser for patienter med hjertesvigt.
